作者：李主強醫師
案例
一位約四十歲女性，因長期失眠問題來找我看診。
患者常難以入眠，往往躺在床上翻來覆去、沒有睡意，雖然不會特別感到焦慮，或腦袋停不下來、思緒很多，但就是睡不著，或要花上好幾小時才能稍微入睡；一旦入睡，也常很早醒來，且醒來後就很難再睡著。這種失眠情況，不時會惡化到每天要吃安眠藥才能入睡的地步。
患者也常有胃食道逆流症狀，如躺下胃酸就向上逆，早上喉嚨很卡、吐乳糜；睡不好時胸口吸不到氣；不時發作頭面部紅疹，或全身發癢；偶而腹瀉，或發作兩側腹部緊繃感；月經前胸部脹.....等等。
較特別的是，患者常在入睡前覺得頭發熱而手腳冰冷，身體卻不太會冷；頸部也常有熱熱的感覺，常覺得身體緊繃。
舌診：舌偏紅，苔薄白；脈診：浮弦，右脈較顯。
一開始治療，我很快判斷為四逆散證，搭配黃連劑清上焦熱，並用地黃丸類方滋陰降火，同時配合針灸治療。然而患者睡眠卻好好壞壞，最好的時候也只改善了一、二成；後來我用到血府逐瘀湯、葛根等藥，入睡情況仍未明顯改善，且常常早醒。
在整理患者看診以來的治療經驗後，我開始使用「黃連、連翹、梔子」這三味藥的組合，搭配辨證給方。從那時起，患者的睡眠便穩定進步，從可以連續睡 3 小時，進步到 4-5 小時，再到 6-7 小時。
後來，患者的睡眠仍會因作息、壓力等變化而有浮動，但已較剛開始治療時改善許多，能快速入睡的天數明顯增加，連續睡眠時間也延長，當然服西藥的頻率也就下降許多。我繼續以中藥配合針灸給予治療。
入睡困難的西醫觀點
睡眠問題有許多方面可以討論，以下特別整理「入睡困難」的幾個原因，用的是西醫觀點，對中醫領域熟悉的同道，往往也能從這些知識中取得治療睡眠問題的靈感。
入睡困難的原因（西醫觀點）主要有以下幾項：
- 促醒系統 (Arousal System) 過度活躍：由腦幹及下視丘的神經核分泌的去甲腎上腺素 (Norepinephrine)、多巴胺 (Dopamine)、組織胺 (Histamine)、食慾素 (Orexin/Hypocretin)，睡前若在血液裡濃度太高，就會使大腦處於「過度清醒 (Hyperarousal）狀態，因此睡不著。
- 抑制系統 (GABAergic System) 功能不足：下視丘前的腹外側視前核 (VLPO）可釋出 GABA 與 Galanin，抑制上述的「促醒系統」，若運作出問題，就無法關閉大腦的「清醒開關」。
- 散熱障礙：正常來說入睡前體溫會下降，血液由人體核心向四肢末梢流（血管擴張），若散熱時間延遲或機能出現障礙，睡前體溫仍居高不下，大腦就會以為睡覺時間還沒到，身體會維持清醒，也就難以入睡。
- 褪黑激素 (Melatonin) 延遲分泌：褪黑激素能引導入睡，受光線影響的視交叉上核 (SCN）主導了褪黑激素的分泌，若光線刺激與一般日夜節律不同，褪黑激素延遲分泌，就容易入睡困難。
- 皮質醇 (Cortisol) 異常：正常人入睡前，血液中的皮質醇會降到最低。若入睡前某種壓力刺激皮質醇分泌增加，這種「戰或逃激素」會讓人保持警覺，身體無法放鬆，也就難以入睡。
- 腺苷 (Adenosine）量不足：「腺苷」是人在清醒時，會持續在大腦內累積的代謝產物，累積越多，就越疲憊想睡。若白天睡太多、活動量不足，或太晚攝取咖啡因（腺苷受體拮抗劑，會妨礙腺苷的作用），都會造成腺苷量不足以推動入眠，造成入睡困難。
西藥助眠藥或安眠藥，通常都是針對以上作用路徑進行處理與治療，它們的機轉在這裡就不贅述。
從中醫觀點啟動入睡
至於中醫觀點，要治療入睡困難，一般仍須回歸到「辨證」系統，沒有固定的用方或用藥。不同的切入角度，只要「對證」，就能順利啟動入睡。
而在我個人的經驗裡，所謂「心火過旺」，是入睡困難值得考慮的切入點。這種觀點主要從中醫古典的用方經驗得到啟發。
中醫典籍「傷寒、金匱」中，提到「不得眠」、「不得臥」等睡眠問題對應的藥方，除了大家熟知的「酸棗仁湯」之外，「梔子豉湯」與「黃連阿膠湯」也相當值得留意。
這兩個方治失眠的策略有一共通特色，就是都用藥去削弱「上焦」、「心」系統過旺的「火」，來達到安眠、幫助入睡的效果；同時也都適用於「虛證」患者，也就是長期失眠的人常呈現的狀態。
這兩個用來清心火的藥，就是梔子與黃連（黃連阿膠湯中的黃芩也扮演一定角色），因此我便將這兩者搭配使用。
治療上述患者的過程，我也發現使用梔子加黃連時，若配合連翹、淡竹葉等藥，促進入睡的效果往往會更上層樓，呼應了「溫病理論」看重將熱「從陰分透出陽分」——可更有效解除「虛熱」的觀點（詳情可參考：夜間發作的嚴重牙痛，服中藥當天即改善九成案例），因此就形成了「梔子、黃連、連翹」這組清心火以啟動入眠的藥。
單就中醫藥理來看，這三味藥也都入心經、善於清心熱；梔子、黃連都有除煩效果；黃連、連翹可清中、上焦熱，梔子能清三焦熱，且有涼血效果。三藥搭配，對人體上半身的發熱不適最為有效，同時也能顧及瀰漫的、整體性質的熱。
在我的治療經驗裡，只要是不易入睡伴隨上半身熱象的患者，就可以考慮用這三藥搭配（結合辨證治療），而且使用時往往每味藥用科學中藥粉 1 克以下就能收效，至於實際用量，一樣要結合辨證來作決定。
最後，仍要提醒大家單在中醫觀點裡，失眠原因就有非常多的種類，若要得到適切治療，仍需請合格中醫師診治，切勿自行配藥用藥，以免誤治。
