作者：李主強醫師
案例一
約 40 歲男性，因嚴重過敏性鼻竇炎來找我看診。
患者因每早起床後即有大量黃涕，甚感困擾。約半年前曾作手術，矯正鼻中隔彎曲並切除鼻息肉，後服抗生素與類固醇，仍感鼻症狀改善有限，且衍生其他副作用，如易腹瀉及感冒發燒；近日患者雖每晚洗鼻子，鼻症狀仍不斷加重，因此求治中醫。
患者剛來時舌質淡紅，苔薄白，齒痕多；寸關脈沉滑弱，尺脈沉細弱，右脈較顯。
患者同時有怕熱、易腹瀉，本身體格壯盛，當時我判斷為陰虛肝鬱之鼻竇炎，開給馬光亞老師陰虛鼻過敏方（參考長期過敏性鼻炎，中藥治療速效改善案例），卻未收效；
後依辨證，給予蒼耳散 5g 為主方，併用其他副方藥；後又調整為辛夷清肺湯 3g 為主方，併用其他副方藥；又以小青龍湯 3.5g 為主方，併用其他副方藥，皆幾乎毫無改善。
直到某次回診，因患者苔白厚、寸脈沉、關尺脈弦弱，且有太陽穴頭痛，決定使用提氣劑「托裡消毒飲」，患者鼻涕量及每早晨鼻倒流導致的咳痰，才由本來的 10 分減至 6 分。然而患者依然有黃涕，於是依辨證繼續治療。
案例二
另一案例，為約 20 歲女性，有嚴重鼻過敏，常常整天鼻塞流鼻水，整天下來至少用掉一整包大包衛生紙，只要天氣變化，則鼻水就止不住的下流。
患者第一次就診時舌質淡紅，苔白中央偏厚，舌胖大，齒痕小淺多；寸關脈浮弦，尺脈沉弦，右脈較顯。患者表示近期較怕熱、排便不順，但冬天手腳冰冷，又一直以來有明顯痛經問題。
我依患者右脈下降趨勢，及弦脈並有熱象，為陰虛肝鬱化火證，開給馬老師陰虛鼻過敏方加減，卻無效。第二次依證型變化改以小青龍湯為主方，仍無效。
第三次因患者感冒，脈象轉為左脈較顯，開給補中益氣湯 2g 併治咳嗽及經痛方，患者感冒痊癒後，表示從當時開始，鼻過敏症狀明顯改善，早上鼻涕量明顯變少，只擤 1 次，且下雨時流鼻涕情況也比之前少很多，總之皆不需用到 1 包衛生紙。
於是，我便繼續開給補中益氣湯 2g 合溫經湯 2g，併其他方藥治療。服藥期間鼻症狀皆減輕如上述，且之前經痛熱敷無效，現熱敷已經能改善經來疼痛。依辨證續治療。
嚴重鼻過敏及鼻竇炎簡介
鼻過敏在台灣這種潮濕的海島氣候地區很常見，但為何有些人鼻過敏會特別嚴重？
原來，嚴重鼻過敏主要與「個體基因」及「環境暴露」有關。
基因能使一個人的免疫系統發出多餘警報，結果就是鼻腔變成「不停產水的工廠」，正常結構也出問題，變得很容易受外界刺激，以致症狀持續加重；此時若環境中有高濃度過敏原或空氣污染，則情況便一發不可收拾。
西醫治療通常採用「階梯式升級」策略，從抗組織胺、類固醇鼻噴劑，到翼管神經（副交感神經）截斷術、下鼻甲微創手術都有可能，在此不贅述。
嚴重而難治的慢性鼻竇炎，在西醫領域有嚴謹定義（在此亦不多作說明），其原因與上述鼻過敏類似，但在環境因素上，多了「微生物」這一層面的影響。
在引起鼻竇炎的微生物中，特定種類細菌，會產生對抗生素的強大「防禦力」，使治療變得加倍困難；某些細菌、甚至是真菌，則會引發人體強烈的防禦反應，結果反而使發炎更反覆難癒。
重度鼻竇炎患者的西醫治療，往往會用到口服類固醇。
而無論是抗生素或類固醇，對一些患者來說，都容易產生較明顯的副作用，例如腸胃道不適、腹瀉或者免疫力降低。上述第一個案例，就是因使用口服類固醇後，反而變得容易發燒感冒，才轉而尋求中醫介入。
只能說以上兩種不易處理的上呼吸道疾病，我建議中西醫療法搭配使用，較有機會鞏固並提升治療效果。
對於難治案例，前人經驗更顯重要
中醫對於嚴重鼻過敏與鼻竇炎的治療，由上述兩案例可以發現，一開始按辨證治療的效果並不明顯，直到使用帶有益氣升提效果的黃耆方，療效才開始突破。
為何會有這種現象？在思考過後，我認為是一開始的辨證，被患者剛就診時的「表象」所侷限，結果錯失了對「實底」的洞察。
關於這種嚴重且反覆的上呼吸道疾病，患者的證型往往非常複雜，簡單來說，可以想像各種次要證型「層層覆蓋」在主要證型之上。
最上層、最直接看到的，可能是肺火；肺火除完了，換痰濕跑出來；痰化得差不多了，主要呈現的又變成水飲......直到某個時刻，「底層領域」的氣虛或氣陷證才浮現出來，治療這一「底層證型」，症狀才會有突破性的改善，但若忽略，就會再迷失於錯綜複雜的證型泥淖中。
因此，過去醫家的經驗就顯得重要。我後來再思考，才發現前人所謂「久病多虛」一說早有提示——對於嚴重反覆的疾病，應特別留意「氣虛」的相關線索。
關於補中益氣湯，之前的案例多有解說，不再重提；在此多分享關於「托裡消毒飲」的應用。我之所以選用托裡消毒飲治鼻竇炎，也來自前輩經驗的啟發。
托裡消毒飲最早收錄於明代出版的醫書《萬病回春》，被設計用來治療化膿性皮膚疾病，後來藉著約 30 年後出版的外科病專書《外科正宗》，才被發揚光大。
托裡消毒飲的設計，其實就是氣血雙補的八珍湯（四君子湯加四物湯）去掉滋膩的熟地，再加上有軟堅、排膿功能的皂角刺、桔梗、白芷，以及清熱解毒、對感染症有效的金銀花，並加入能益氣升提，促進生肌以排膿的黃耆。全方能有效治療氣血虛弱引起、已化膿卻久不癒合的傷口。
有趣的是，若從另一個角度看托裡消毒飲，會發現人參加黃耆，正是補中益氣湯的核心提氣藥組（詳見車禍後長期頭暈，服中藥後明顯改善案例），加上一樣有上行功用的桔梗，以及本來就有通鼻腔作用的白芷，可使全方藥力發揮於上呼吸道，除了有八珍湯組成作補益氣血的強大後援，慢性鼻竇炎中的黃濃鼻涕，也可被視為一種「膿液」，皂角刺、金銀花也就能發揮排膿解毒的功效。
中醫方劑常有「橫看成嶺側成峰」的特性，從不同角度切入，能衍伸出巧妙且多樣的應用方式；要擁有這些「視角」，站在前人的肩膀上還是最快的方式，這些都要感謝前輩們無私的分享。
以上案例與分析供大家參考，過敏性鼻炎與鼻竇炎雖然常見，仍有輕重之別，若有需要，務必尋求合格醫師們的診治，才最安全有效。
