作者：李主強醫師
案例
約五十歲女性，因睡眠問題前來看診。患者從躺床到睡著，基本都需要 2-3 小時才能真正入睡，而且每天清晨四、五點又會夜尿，想再入睡又感到淺眠、沒有真正睡著；在這種情況下，連續兩、三天睡不好後，才會有一天因太累而睡得比較好，而這種情況已持續多年。
另外，患者也提出她的減重困擾：現在每週都做兩次的健身運動，平時很少吃澱粉類食物，每天喝水量 2500-3000 c.c. ..... 但體脂肪仍一直維持在 43-44%，總是減不下來，西醫認為這是更年期內分泌問題，患者感到相當挫折。
舌診：舌淡紅，苔薄白，舌體胖大，有齒痕。脈診：右側較明顯，兩側寸浮弦，關尺沉弦，脈數。
我判斷為陰虛肝鬱兼血瘀及痰火擾心，開給：知柏地黃丸 4.5 g、桂枝茯苓丸 3.5 g、黃連 0.3 g、梔子 0.2 g、連翹 0.2 g、牡蠣 1.3 g、半夏 0.3 g、貝母 0.3 g。每日兩次服一週。
一週後患者回診，表示這週睡眠明顯改善、睡得較深，雖仍需一個小時左右才能入睡，但已不會花兩、三小時才睡得著，同時幾乎沒有夜尿。另外也相當驚喜的告知：在飲食作息都未改變的情況下，體重竟然減輕了 1 kg。我以桂枝茯苓丸搭配滋肝腎陰、清心火的藥物續治療。
服藥一個月後，患者每晚已能在 30 分鐘左右入睡，當時正是過年期間，患者回饋過年吃很多，但也沒有發胖。續以類似處方配合患者當下情況進行治療。
睡不好會影響減重效果？
近期有許多醫學研究探討了睡眠與體重的關係，發現長期睡眠不足或品質不佳，會導致肥胖或體重控制困難。為什麼？我幫大家粗略整理以下四個原因：
- 睡眠不足使「食慾賀爾蒙」的分泌變得不利減重：飢餓素（Ghrelin）分泌會增加，讓人更常覺得肚子餓（一晚睡不好可使飢餓素上升 15-20%）；抑制食慾的瘦體素（Leptin）分泌下降，讓人更難覺得飽足。
- 長期睡不好讓身體進入一種「代謝壓力」的狀態，胰島素敏感度下降（insulin resistance），細胞更不易利用血糖，血糖更容易被轉換成脂肪儲存。
- 睡不好讓壓力荷爾蒙皮質醇（Cortisol）上升，使脂肪容易堆積在腹部——內臟脂肪尤其容易增加；並抑制肌肉合成，最終整體耗能降低，更易發胖。
- 睡不好的疲勞感導致人清醒時活動量下降。有研究顯示：睡眠不足的人比睡眠充足者每日平均少消耗 200-300 大卡的熱量。
上述這些原因，造成就算努力減重，效果也頗為有限。
一份美國芝加哥大學的臨床試驗（2010）就顯示，兩組人進行同樣的飲食控制減重，睡滿 8.5 小時的那組，減去的重量中 50% 是脂肪、50% 是肌肉；只睡 5.5 小時的那組人，則只有 20% 是脂肪、80% 是肌肉。
顯然，在睡不好的狀況下減重，有可能造成「肌肉掉、脂肪留」的情況，長期下來基礎代謝率下降，就會陷入「越減越難瘦」的困境。
這也解釋了為何上述案例幾乎能做的減重方法都做了，體脂卻仍然卡關，無法順利減低；以及為何睡眠改善後，在生活作息都未變動的情況下，一週就自然減輕了一公斤。
依失眠背後的病況，採用中醫特定治療策略
針對上述患者的睡眠問題，我的治療大概有三個重點：
一是滋陰降火：這是考慮患者正值更年期，有明顯怕熱情況，又長期失眠——久病多虛，因此用上補肝腎陰又降虛火的知柏地黃丸。在我的經驗中，知柏地黃丸開到較大量也能產生減低食慾的效果，並且對女性更年期相關的失眠常有良效。
第二是降心火藥組：黃連、連翹、梔子，三藥皆入心經，黃連善清心經實火、清熱力強；連翹不只能清心火，作用介於營、氣之間，能透熱外出（可參考夜間發作的嚴重牙痛，服中藥當天即改善九成案例中的講解）；梔子善於除煩，也瀉心火。三藥搭配，對於心火旺的難入睡相當有用。
第三是針對循環，其中又可分為對血瘀及痰凝的處理。關於痰凝，是因「肥人多痰濕」的這個中醫觀點，所以用半夏、貝母、牡蠣來化痰散結（痰的詳細介紹：眼周肉芽，服中藥有效改善案例）；血瘀的部分，則因脈象呈現下降趨勢且弦，因此用桂枝茯苓丸疏肝化下焦瘀血（桂枝茯苓丸作用詳述：好久沒睡這麼好：桂枝茯苓丸治失眠顯效案例）。
在中醫典籍傷寒金匱中，處理下焦瘀血的常用方除了桂枝茯苓丸，還有大黃蟅蟲丸與抵當湯。
大黃蟅蟲丸可說是桂枝茯苓丸的加強版，方中開始用到「蟲類」的強力活血藥，又稱破血藥，包括虻蟲、水蛭、蠐螬、土鱉蟲，同時著重滋陰——用熟地、白芍，並能清熱——用黃芩搭配大黃。
抵當湯只用到破血藥虻蟲、水蛭，以及能活血寒下的大黃、化下焦瘀血的桃仁。雖然蟲類藥種類比大黃蟅蟲丸少，但也沒有熟地、白芍、黃芩、甘草等涼潤藥物發揮緩衝作用，因此化瘀力道比大黃蟅蟲丸更猛烈，適合「實瘀」證。
按照久病多瘀、睡眠問題為「陽不入陰」之循環問題的理論，消除血瘀問題便可改善睡眠；若再考察歷代中醫治失眠的經驗，會發現下焦血瘀可導致上焦「神不安」，又能造成營氣不行、心失所養以致失眠，可總結為「神依於血，血滯則神亂；下焦瘀除，心腎自交，眠可安矣。」
失眠可以由多種不同原因造成，上述案例的陰虛火旺、血瘀痰阻是其中一類因素，理論供大家參考，若有相關問題一樣需求診合格中醫師，有望能在改善睡眠時一併改善體重過重問題。
